Privatisering och effektivisering - några empiriska reflektioner

"Privatiseringar i välfärden har inte ökat effektiviteten" är rubriken på en debattartikel i Dagens Nyheter skriven av några forskare med anledning av en SNS-rapport med titeln "Konkurrensens konsekvenser".

Rubriken på debattartikeln är tydlig och tyckare på vänsterkanten har haft en field day där de har fått ge utlopp för all sin ilska och frustration över att vårt samhälle steg för steg lämnat de offentliga monopolen bakom sig. Men det forskningsrapporten framför allt säger är att kunskapsläget är för dåligt och att man utifrån det har svårt att påvisa några tydliga effektivitetsvinster.

Nu kan man väl samtidigt konstatera att effektivitetsvinster kanske varit ett viktigt syfte vid traditionell upphandling av verksamheter, medan syftet med till exempel den typ av kundvalsmodeller som jag själv jobbat en hel del med inte i första hand har varit effektivitet utan kvalitet och valfrihet. Sedan kan frågorna i varierande grad hänga ihop.

Den oortodoxe socialdemokraten Widar Andersson har skrivit en mycket läsvärd debattartikel på Newsmill där han beskriver den situation där tankarna om valfrihet och konkurrensutsättning växte fram.

Vi får inte glömma att den statligt stela skolbyråkratin fanns på riktigt. Att miljarder skattekronor slösades bort på byggen av skolor som saknade reellt elevunderlag. Att möjligheten att välja bort dåligt fungerande skolor och vårdcentraler var ett privilegium för de relativt få som hade råd att skaffa sig en bostad i andra skolors och vårdgivares upptagningsområden. Att tillgängligheten hade mycket stora brister. Att sådant som öppna jämförelser mellan olika vårdgivare inte fanns.

Om man jämför dagens hemtjänst med den vi hade för drygt 20 år sedan när jag själv ägnade en sommar åt att jobba i den kommunala hemtjänsten i Farsta, kan man nog konstatera att det har blivit bra mycket effektivare. Jag minns att en kompis mamma som satt i stadsdelsnämnden berättade att de hade fått höra att det inte gick att göra några ytterligare effektiviseringar och frågade mig hur pressat jag tyckte att jobbet var. Det kändes som ett svek mot kollegorna, men jag var tvungen att erkänna att det nog fanns en del kvar att göra för vi hade ganska stora luckor i våra scheman.

Att effektivisera en organisation är sällan enkelt, men att effektivisera utan konkurrens eller referensobjekt är ännu svårare. Men det har varit helt nödvändigt för att vi idag ska kunna ge hemtjänst i en tid när de äldre har blivit betydligt fler och bor hemma när de är väldigt mycket sjukare än på den tiden.

Konkurrensen är inte det enda skälet till den höjda effektiviteten i hemtjänsten, inte heller nödvändigheten att bli bättre på att vända på pengarna. Den tekniska utvecklingen med bättre IT-verktyg och nya system för styrning och management, till exempel pengsystem, har varit väl så betydelsefulla. Men det faktum att det funnits privata företag på marknaden som, om inte annat, kunnat fungera som ett "hot" mot den kommunala verksamheten har säkerligen bidragit till att effektiviseringarna kunnat genomföras såväl i kommuner där hemtjänsten nu i stor utsträckning är privat som i deras grannkommuner.

SNS-forskarna nämner i sin rapport att det är slående för i stort sett samtliga områden att kunderna är något nöjdare hos de privata utförarna. När man tittar i de öppna jämförelser som görs inom äldreomsorgen kan man också konstatera att kommuner med mycket privat hemtjänst också rent generellt har mer nöjda brukare. Kanske är det så att själva valfriheten, vetskapen att man har rätt och möjlighet att välja själv, ger en viss kundtillfredställelse? Så kan jag i alla fall känna för egen del.

Valfriheten är en oerhört viktig kvalitetskomponent. Genom att kunna välja bort en utförare som man inte är nöjd med tvingas utförarna bli bättre. Samtidigt kan jag se en viss tröghet i systemet. Många kunder klagar hellre gång på gång istället för att byta till en bättre utförare. Det betyder att kommunen som beställare nog inte bara kan låta det bero. I Huddinge kommun har vi till och med slängt ut en hemtjänstutförare som inte höll måttet ur vårt kundvalssystem. Vi har ett ansvar för brukarna, oavsett vilken entreprenör de väljer.

För att kunna göra ett bra val behövs öppna jämförelser. Det är inte otroligt att vi skulle ha gjort brukarundersökningar i äldreomsorgen även utan kundval - det är ju en trend i samhället idag - men genom kundvalet får brukarundersökningarna en större betydelse. Nu står mer på spel för de undersökta enheterna än bannor från förvaltningschefen - nu finns risken att det blir minskad kundtillströmning om kunderna är missnöjda.

Det område som jag kanske sett den största förändringen inom sedan vi införde ett kundvalssystem i hemtjänsten enligt Lagen om Valfrihetssystem och började godkänna en massa nya utförare, är uppföljningen. Så länge nästan allt var i kommunal regi kunde förvaltningsledning och nämnd leva i illusionen att de faktiskt hade kontroll på verksamheten, men de privata utförarna insåg man att man behövde kontrollera. Men i rättvisans namn - det ska ju vara lika villkor - började man även göra motsvarande uppföljningar på de egna enheterna.

Det har varit nyttigt, kan jag säga. Vi har fått rapporter om rutiner som inte fungerat, genomförandeplaner som saknats och kunder som inte fått den omsorg som de skulle ha enligt biståndsbeslut. Inspektörerna har sedan följt upp uppföljningarna och kunnat konstatera att man både på kommunala och privata enheter tagit tag i frågorna och löst problemen. Jag vill påstå att det är just på grund av "privatiseringen" som vi fått bättre uppföljning och därmed bättre kvalitet i hemtjänsten i Huddinge.

Bloggar: OmVård, Vårdföretagarbloggen, Edvin Alam, Lotta Olsson, Peter Andersson.